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Autorizaciones Previas

En ocasiones, los miembros de AmeriHealth Caritas Iowa pueden necesitar una autorización previa antes de recibir un servicio. AmeriHealth Caritas Iowa aprobará estos servicios si los considera médicamente necesarios. Esto debe ocurrir antes de que su PCP u otro proveedor de atención médica pueda ayudarle a conseguir estos servicios.

Como uno de nuestros miembros, usted no debe pagar por servicios cubiertos médicamente necesarios brindados por proveedores de Medicaid de Iowa.

AmeriHealth Caritas Iowa respetará sus autorizaciones previas existentes (aprobaciones previas) para beneficios y servicios durante los primeros 90 días al momento de su inscripción. Si tiene alguna pregunta sobre las autorizaciones previas, llame a Servicios al Miembro al 1-855-332-2440.

Proceso de autorización previa

  1. Su proveedor nos proporciona información para demostrar que el servicio solicitado es médicamente necesario.
  2. Nuestros enfermeros y médicos revisan la información utilizando normas aprobadas por el Departamento de Servicios Humanos de Iowa para determinar si el servicio es médicamente necesario.
  3. Si se aprueba la solicitud, se lo informaremos a usted y a su proveedor de atención médica.
  4. Si la solicitud es rechazada, se le enviará una carta a usted y a su proveedor de atención médica para explicarles los motivos.

Usted puede presentar una apelación respecto de cualquier decisión que tomemos. Si desea presentar una apelación, hable con su proveedor, quien trabajará con nosotros para determinar si hubo algún problema con la información presentada.

También puede presentar una queja formal o una apelación. Puede solicitar una audiencia justa estatal si no está de acuerdo con la decisión de la apelación de AmeriHealth Caritas.

Servicios que requieren autorización previa

Algunos de los servicios que requieren aprobación previa son:

  • Todos los servicios que reciba fuera de la red (excepto la atención médica de emergencia, la estabilización posterior y algunos servicios de planificación familiar).
    Ambulancia aérea para necesidades que no sean de emergencia.
  • Rehabilitación cardíaca.
  • Rehabilitación pulmonar.
  • Cirugía estética.
  • Pañales pull up (3 años o más) de más de 300 por mes. Nota: cuando se utiliza una combinación de productos para la incontinencia, el beneficio se limita a los totales máximos combinados, como indica Medicaid de Iowa.
    • * Los pañales, calzoncillos, protectores de ropa interior y protectores desechables (p. ej., Chux) están cubiertos cuando:
    • Se recetan por considerarse apropiados para un miembro que ha perdido el control sobre la función intestinal o vesical.
    • Un programa de capacitación intestinal o vesical no tuvo éxito.
    • El miembro tiene 3 años de edad o más.
    • (La cobertura difiere de Medicare.)
    • Los productos para la incontinencia no están cubiertos en caso de estrés, necesidad imperiosa de orinar o defecar, o incontinencia urinaria por rebosamiento.
  • DME: todos los alquileres.
  • DME: compras de $750 y más.
  • Atención para pacientes hospitalizados.
  • Cuidado médico domiciliario (después de 6 visitas).
  • Oxígeno hiperbárico.
  • Resonancia magnética (MRI), angiografía por resonancia magnética (MRA), estimulación por resonancia magnética (MRS), tomografía computarizada (CT), imagen cardíaca nuclear, tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía computada por emisión de fotón único (SPECT).
  • Terapia y servicios relacionados después de 12 visitas para:
    • Terapia del habla.
    • Terapia ocupacional.
    • Terapia física.
    • (Por año calendario para miembros mayores de 21 años de edad.)
  • Servicios de exención.

La presentada no es una lista completa. Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro al 1-855-332-2440 (TTY: 1-844-214-2471) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede hablar con su médico.

Servicios de la salud del comportamiento que requieren autorización previa

  • Programa de salud mental con hospitalización parcial.
  • Admisiones de pacientes hospitalizados con problemas de salud mental.
  • Pruebas neuropsicológicas.
  • Pruebas psicológicas.
  • Pruebas del desarrollo.
  • Tratamiento de día de salud del comportamiento.
  • Tratamiento residencial (incluido el tratamiento residencial de crisis).
  • Terapia electroconvulsiva.
  • Servicios comunitarios para pacientes ambulatorios.

La presentada no es una lista completa. Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro al 1-855-332-2440 (TTY: 1-844-214-2471) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede hablar con su médico.

Es posible que deba pagar por un servicio que no cubrimos. Su proveedor le pedirá que firme un acuerdo para pagar por el servicio no cubierto.