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Apelaciones

¿Qué es una apelación?

Una apelación es una solicitud para que AmeriHealth Caritas Iowa revise una decisión que tomamos. Usted puede presentar una apelación si no está satisfecho con:

  • Una denegación de los servicios solicitados por su médico.
  • Una reducción o limitación de los servicios de atención médica.
  • Una suspensión o terminación de un servicio de atención médica.

Le enviaremos una notificación de acción por escrito si sus servicios de atención médica son:

  • Denegados.
  • Reducidos.
  • Limitados.
  • Suspendidos.

Cómo presentar una apelación

Usted debe presentar su apelación dentro de los 30 días posteriores a la fecha que figura en la notificación de acción. Si recibe una notificación de acción y no está de acuerdo con nuestras decisiones, puede presentar una apelación. Puede presentar una apelación por teléfono o por escrito.

  • Por teléfono: llame a Servicios al Miembro al 1-855-332-2440 (TTY: 1-844-214-2471). Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
    • Si usted presenta su apelación por teléfono, también deberá enviar una carta después.
  • Por escrito: Usted o su representante autorizado pueden enviar la carta a:

AmeriHealth Caritas
P.O. Box 7128
London, KY 40742
ATTN: Member Appeals

Comenzaremos a revisar su solicitud de apelación el mismo día en que la recibimos. Tomaremos una decisión dentro de los 30 días calendario, a menos que necesitemos más información. Es posible que extendamos el plazo hasta 14 días calendario. Si usted no solicitó el plazo de extensión, le enviaremos una carta para explicarle la razón de la demora.

Su médico puede presentar una apelación en su nombre, pero usted deberá dar su consentimiento por escrito. También puede elegir a otra persona para que solicite una apelación en su nombre, aunque este paso no es necesario si la apelación es acelerada.

Les enviaremos una carta a usted o a su representante para explicar la decisión y las razones que la sustentan.

Apelaciones aceleradas

Las apelaciones se aceleran cuando debe tomarse una decisión en menos de 45 días. Aceleraremos una apelación cuando su vida o su salud estén en riesgo. Las apelaciones aceleradas son para servicios de atención médica, no para reclamos denegados.

Cómo presentar una apelación acelerada

Solicite una apelación acelerada por teléfono. Llame a Servicios al Miembro al 1-855-332-2440 (TTY: 1-844-214-2471). Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

AmeriHealth Caritas Iowa comenzará a revisar su solicitud de apelación el mismo día en que la recibamos. Tomaremos una decisión dentro de los 3 días hábiles posteriores a la recepción de su solicitud. Le informaremos nuestra decisión por teléfono y por correo postal.

AmeriHealth Caritas Iowa podría extender el plazo de 72 horas hasta 14 días calendario si:

  • Usted pide una extensión del plazo.
  • AmeriHealth Caritas Iowa expresa que necesita obtener más información y que la demora es en su mejor interés.

Si usted solicita una apelación acelerada y nosotros creemos que no es necesario tomar una decisión con más rapidez, la apelación será revisada en el plazo estándar. Le informaremos por teléfono y por escrito dentro de los 2 días calendario si el plazo para su apelación ha cambiado.

Asimismo, les informaremos a usted o a su representante sobre el tiempo que disponen para presentar información a fin de realizar una revisión acelerada.